پژوهش پیش رو درباره بیمه وخدمات درمانی و بیمه سلامت توسط یکی از کارکنان بیمه سلامت مرکز استان تهیه شده است فایل در 98 صفحه و بصورت word میباشد 

 

عنوان صفحه

مروري بر پوشش بيمه خدمات درماني و. 1

برخورداري از خدمات در سازمان ببیمه سلامت ( بيمه خدمات درماني). 1

چكيده. 1

تاریخچه بیمه خدمات درمانی.. 2

تغییر نام بیمه خدمات درمانی:4

1.سازمان بيمه خدمات درماني از منظر قوانين و مقررات.. 5

مأموريت اصلي سازمان.. 5

2-1. خدمات و تعهدات.. 5

3-1. روشهاي تأمين منابع مالي.. 6

4-1. جنبههاي سازماني.. 6

5-1 پوشش جمعيتي.. 7

1-5-1. مبناي پوشش.... 7

2-5-1. ساز و كارهاي پوشش جمعيت... 8

3-5-1. صندوق بيمه درمان كاركنان دولت... 9

4-5-1. صندوق بيمه درمان روستاييان.. 9

5-5-1.بيمه درمان روستاييان پس از ارتقا9

2-5-5-1. جمعيت تحت پوشش.... 9

3-5-5-1. استراتژيهاي اجرايي.. 10

6-5-1. صندوق خويش فرمايان.. 12

7-5-1. صندوق ساير اقشار. 12

8-5-1. پوشش جمعيت بيمه نشده شهري.. 12

2. برخورداري از خدمات در سازمان بيمه خدمات درماني.. 13

توزيع هزينههاي بهداشت و درمان در بودجه خانوار. 18

بحث و نتيجه گيري.. 21

نوع وروش پژوهش:26

روش تحلیل دادهها27

جامعه آماري پژوهش.... 27

تطبیق ساختارسازمانی بیمه همگانی سلامت... 30

وابستگی سازمانی.. 30

جایگاه نظام بیمه همگانی سلامت... 31

پوشش جمعیت... 31

نحوه اداره. 31

شیوه پرداخت... 31

تطبیق پوشش جمعیت یبیمه سلامت درکشورهاي منتخب... 33

الگوي مناسب نظام بیمه سلامت درایران.. 35

خلاصه یافته هاونتیجه گیري.. 37

پیشنهادات.. 41

چالش‌های بیمه همگانی.. 43

موادوروش كار. 47

همپوشاني درآمار:49

عدم شفافيت جريانات مالي.. 51

تجميع ريسك‌هايبيمه گري صنعت بيمه ايرانبات وابعمفصلبيضويوارشميدسي.. 53

اثررقابت بررفاه بيمه گذاران وريسك بيمه گران.. 56

پيشينةنظري وتجربي پژوهش.... 56

رقابت دراقتصاد. 56

رفاه ازدست رفتةمصرف كننده. 57

تابع تقاضايبيمه‌هاي بازرگاني درايران.. 57

شاخص ريسك بيمه گري: معرفي ومحاسبه. 58

بررسي ارتباط بين شاخصهاوخصوصيسازي.. 59

مؤلفه‌هاي موثردراستقراربيمه پايهسلامت درايران.. 60

شناسایی موانع ومحدودیت‌های اجرای بازاریابی رابطه‌مند درشرکت‌هایب یمه دولتی درایران.. 61

مفهوم بازاریابی رابطه‌مند.. 61

اجزاءوعوامل بازاریابی رابطه‌مند.. 61

استراتژی‌های بازاریابی رابطه‌مند.. 62

موانع اجرای برنامه‌های بازاریابی رابطه‌مند.. 62

مقایسه هزینه ویزیت و بیمارستان در ایران با سایر کشور‌ها65

مقایسه سیستم خدمات درمانی و بیمه کانادا و آمریکا70

انواع طرح‌ها و پوشش‌های بیمه درمان در ژاپن.. 73

انگلیس و سوئد نمونه‌های موفقی از صنعت بیمه. 74

مقایسه دفترچه‌های درمانی مختلف.. 75

مقایسه بیمه روستایی با بیمه تامین اجتماعی.. 76

شرایط عضویت در صندوق بیمه اجتماعی کشاورزان، روستائیان وعشایر. 77

مستمری پیری.. 78

مستمری بازماندگان.. 79

مستمری از کار افتادگی کلی.. 79

فرق بیمه ایرانیان با بیمه سلامت... 94

منابع و ماخذ.. 97

 

 

سازمان بيمه خدمات درماني از منظر قوانين و مقررات[1]

1-1. مأموريت اصلي سازمان

همانطور كه ذكر شد، سازمان مأموريت دارد موجبات و امكانات بيمه خدمات درماني كاركنان دولت، افراد نيازمند، روستاييان و ساير گروه­هاي اجتماعي را در سطح كشور تأمين كند.

2-1. خدمات و تعهدات

بر مبناي ماده 5 و ماده 10قانون بيمه همگاني خدمات درماني تأمين حداقل شمول و سطح خدمات پزشكي و دارو و شامل خدمات پزشكي اورژانس، عمومي و تخصصي (سرپايي و بستري) كه انجام و ارايه آن در نظام بيمه خدمات درماني به عهده سازمان­هاي بيمه گر قرار مي­گيرد به جز مواردي كه تحت پوشش بيمه­هاي مضاعف (مكمل) قرار مي­گيرد، به سازمان بيمه خدمات درماني واگذار شده است.

تعهدات درماني سازمان بيمه خدمات درماني به صورت غيرمستقيم و در قالب عقد قرارداد با ارايه دهندگان خدمت صورت مي­گيرد. بر مبناي ماده 17 قانون بيمه همگاني خدمات درماني كليه بيمارستان­ها، مراكز بهداشتي و درماني و مراكز تشخيصي و پزشكان كشور موظف به پذيرش و مداواي بيمه شدگان و ارايه انجام خدمات و مراقبت­هاي پزشكي لازم بر اساس ضوابط و مقررات اين قانون هستند[2].

بيمه شدگان در انتخاب پزشك معالج خود اعم از پزشك عمومي و يا متخصص مخير هستند (تنها تفاوت در صندوق روستاييان است كه لازم است از طريق نظام ارجاع مراجعه كنند) و مي­توانند به هر يك از پزشكان طرف قرارداد سازمان بيمه خدمات درماني و يا شركت­هاي بيمه­گر مراجعه كنند[3] پرداخت ويزيت پزشك، هزينه آزمايشهاي تخصصي، راديولوژي و دارويي تجويز شده مورد تعهد نظام بيمه خدمات درماني با احتساب فرانشيز مصوب، به عهده سازمان بيمه­گر است.

خدمات مورد نياز بيماران اورژانسي كه در مراكز بهداشتي- درماني و اورژانس­هاي دولتي يا خصوصي ارايه مي­شود، جزو تعهدات بيمه خدمات درماني است و واحدهاي ياد شده مكلفند ضمن ارايه خدمات به بيمه شدگان صورتحساب­هاي تنظيمي را با احتساب فرانشيز پرداختي براي سازمان­هاي بيمه­گر ارسال كنند[4] كه تشخيص موارد اورژانس از نظر پرداخت هزينه­هاي درماني با پزشك معتمد است.

3-1. روش­هاي تأمين منابع مالي[5]

منابع مالي سازمان عبارتند از:

الف) حق سرانه درمان دريافتي از دستگاهها، وزارتخانه­ها و همچنين بيمه شدگان

ب) درآمدهاي حاصله از وجوه و اموال و دارايي­هاي سازمان

پ) كمك­ها و هداياي اعطايي به سازمان

ت) منابع حاصل از درآمدهاي متفرقه

ث) اعتبارات دولتي از محل بودجه عمومي جهت حمايت از روستاييان و تعميم بيمه خدمات درماني در جوامع روستايي و عشايري (با تشكيل صندوق بيمه روستاييان و عشاير نوساناتي در اين حوزه ملاحظه مي‌شود).

4-1. جنبه­هاي سازماني

سازمان بيمه خدمات درماني به صورت شركت دولتي وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي مي­باشد كه داراي شخصيت حقوقي و استقلال مالي و اداري است و مدت آن نامحدود است[6]. مركز اصلي سازمان و صندوق­هاي بيمه­اي خدمات درماني در شهر تهران است و سازمان مي­تواند در استانها نيز شعب و نمايندگي ايجاد كند. در راس سازمان بيمه خدمات درماني، رئيس هيئت مديره قرار دارد كه مديرعامل نيز مي­باشد.

 

[1] قانون بيمه همگاني خدمات درماني، ماده 5

[2] قانون بيمه همگاني خدمات درماني، ماده 17

[3] ضوابط تعيين حداقل شمول و سطح خدمات پزشكي داروي مورد تعهد بيمه خدمات درماني ماده 1 مصوب مورخ 24/3/1374 هيأت وزيران

[4] ماخذ پيشينن، ماده 4

[5] اساسنامه سازمان بيمه خدمات درماني، ماده 25

[6] اساسنامه سازمان بيمه خدمات درماني، ماده 1